Complexe zorg vraagt om een generalistische blik

Specialisten met een onderwijsrol

Marcella Müller is intensivist (arts op de intensive care) – vanuit een achtergrond in de Interne geneeskunde – en als ervaren opleider met veel ideeën over hoe het beter kan – in juli 2024 gestart als Principal Educator (PE). Paul Krediet heeft juist zes jaar als PE achter de rug. Hij is internist-nefroloog en, net als Marcella, opleider van AIOS. Beide PE’s zijn aangesteld op een profiel dat werd opgesteld door de Centrale Opleidingscommissie (COC) voor de medische vervolgopleidingen. Pauls opdracht als PE was om strategieën te ontwikkelen om het generalisme – algemene internistische kennis en vaardigheden – in en na de opleiding tot internist te versterken. Dit leidde tot de mogelijkheid om een meervoudig differentiatieprogramma te kiezen en tot een landelijk nascholingsprogramma waarin internisten uit verschillende differentiaties elkaar bijscholen (zie kader 1).

Internisten specialiseren zich namelijk steeds verder en er was behoefte aan onderdelen in de opleiding die meer de algemene interne geneeskunde betreffen. Marcella richt zich met haar PE-schap op de periode vóór het specialiseren: de bedoeling is dat er in Amsterdam UMC (net als in enkele andere UMC’s) een mogelijkheid komt tot een combinatie van verschillende specialismen in het zogeheten ‘traineeship voor ANIOS’ (zie kader 2).

Wat is specialiseren en wat is generalisme?

Een algemeen internist of een algemeen chirurg: die vind je bijna niet meer. Differentiëren is de norm; opleidingstrajecten en ziekenhuisorganisaties zijn meestal hierop ingericht. ‘Kijk naar ons,’ zeggen Marcella en Paul, ‘wij zijn allebei internist én respectievelijk intensivist en nefroloog.’ Zo ziet het er in Nederland in alle ziekenhuizen uit. Zeker in de UMC’s, die bovendien veelal zijn ingericht als tertiaire, orgaan- of ziektespecifieke zorgcentra. Zo is Paul, als internist-nefroloog, bijvoorbeeld verder gespecialiseerd in de niertransplantatiezorg.

Dat artsen heel bekwaam zijn in een klein, complex deelgebied van de geneeskunde is voor de patiënt, en voor de collega’s, in principe goed. ‘Maar,’ geeft Marcella aan, ‘de brede blik is eigenlijk altijd óók nodig. Juist bijvoorbeeld op de intensive care, voordat we iemand gaan opnemen en behandelen, moeten we kijken: wie is deze patiënt? Hoe leeft hij, welke andere ziekten zijn er? Dit is nodig om een goede inschatting te kunnen maken van de uitkomst na de behandeling op onze afdeling. Wat willen we, gezamenlijk met de patiënt of naasten, en wat kunnen wij, met onze superspecialisten, daaraan bijdragen? Dat is een “generalistische inschatting”, omdat je dan breder kijkt dan die ene specifieke aandoening.’ Paul vult aan: “Generalisme is ook het bekwaam zijn in de diagnostiek bij ziekteverschijnselen waar mensen mee komen, en waarvan nog niet duidelijk is wat er precies aan de hand is. Dat geldt zowel op de spoedeisende hulp en de polikliniek, als bij nieuwe of veel voorkomende symptomen bij onze patiënten die al specialistische zorg ontvangen. Een voorbeeld is diabeteszorg voor niertransplantatiepatiënten.”

Is specialiseren een probleem?

In de geneeskundeopleiding en de vervolgopleiding is dus niet alleen specialisatie, maar ook een brede basis nodig. Het College Geneeskundige Specialismen (CGS) beschrijft in een toekomstbeeld voor 2035 dat zorg inefficiënt en duur dreigt te worden. Paul geeft aan dat er, als je met patiënten met complexe ziekten werkt en daar tot in diepe details veel van weet, een risico bestaat dat je voor alle bijkomende kwalen, buiten je eigen specialistische kennis, andere collega’s moet gaan consulteren. In het ergste geval stuur je de patiënt dan door. Deze belandt dan in verschillende behandeltrajecten, bij verschillende specialisten, zonder dat iemand nog overzicht houdt. Dat maakt zorg duur, inefficiënt en ongewenst ingewikkeld. Voor de patiënt zelf is dat niet fijn en vaak ook schadelijk.

Marcella wijst op de prikkel om te excelleren. ‘Als je steeds wordt aangesproken op je perfectie, wordt het steeds moeilijker om de generalistische vaardigheden te ontwikkelen. Ik moet namelijk als specialist de buitengrenzen van mijn competenties opzoeken, om de ‘andere aandoeningen’ van mijn patiënt te kunnen duiden en behandelen. In dat “oncomfortabele grensgebied” moet ik me enigszins comfortabel voelen, ik moet het zelfs koesteren. Anders krimpt mijn geneeskundige handelingsruimte.’ Paul beaamt dat. ‘In een omgeving waarin je het gevoel hebt dat je het steeds de slimste van de klas moet zijn, lukt dat niet. Maar gelukkig leent juist hoogcomplexe zorg, in een klimaat van mildheid, zich uitstekend voor het ontwikkelen van generalistische houding en vaardigheden. Dat is de opdracht aan ons, als klinische docenten.’

Hoe leiden we dan op?

Amsterdam UMC neemt – als UMC – een uitzonderingspositie in, door naast de tertiaire zorg expliciet het generalisme te promoten. Dat gebeurt met het instellen van een sectie Algemene Interne Geneeskunde en ook met onze PE-schappen.’ Ook in het opleiden wordt dit nagestreefd en hoeft dit niet te conflicteren met de specialistische zorg.

‘Generalisme is namelijk ook – en misschien wel vooral – een houding waarin eigenaarschap, rekenschap en proportionaliteit kernwaarden zijn.’ Paul en Marcella zijn het hierin met elkaar eens. ‘In een bachelor Geneeskunde, en zéker ook in de master, met de daadwerkelijke patiënten, is van belang om bij de ingangsklacht de vraag te stellen: welke mens zit er achter de klacht? Je kijkt dan naar bijkomende ziekten, vraagt naar wensen van de patiënt, naar leefstijl, neemt ook de naasten mee in het gesprek. Steeds moeten we als docenten en opleiders de student, ANIOS of AIOS meenemen in het kijken naar de context van de patiënt. Wij moeten dit zelf óók blijven doen, en dat dus heel bewust samen met de aankomende generatie zorgprofessionals. Je kunt heel goed ook aan de studenten vragen wat zij al weten van de patiënt en ze uitnodigen om naast patiënten te gaan zitten voor dit soort gesprekken.’

Aantrekkelijk blijven voor toekomstige vakgenoten

We moeten voorleven hoe we, als specialisten, blijven kijken met een brede blik. We zijn daarin ook afhankelijk van elkaar. Samen creëren we zo’n “generalistische houding”. Het mooie is ook dat we onze collega’s van de toekomst ook ruimte kunnen geven, om zich in de breedte te ontwikkelen.’ Want naast het traineeship voor ANIOS en aanbod van algemene modules in de AIOS-opleiding tot internist, dat dankzij Marcella en Paul volop in ontwikkeling is, pleiten beiden voor andere opties om over de grenzen van je specialisme heen te blijven kijken en je brede blik te ontwikkelen.

Het behoud van een generalistische blik is niet alleen essentieel voor goede zorg, maar ook voor werkplezier en samenwerking. Marcella en Paul pleiten daarom voor initiatieven zoals het organiseren van ‘kijkjes in de keuken’ bij andere specialismen, het aanbieden van algemene modules in AIOS-opleidingen en trajecten waarin specialisten-in-opleiding ervaring opdoen buiten hun eigen vakgebied. Paul benadrukt het belang hiervan: ‘Door over de grenzen van ons eigen vak te kijken, inspireren we elkaar en vergroten we onze betrokkenheid.’ Marcella sluit af: ‘De generalistische houding blijft van groot belang, niet alleen voor de kwaliteit van zorg, maar ook om het vak aantrekkelijk te houden voor toekomstige generaties. Het is onze taak om dit actief over te dragen in de opleiding van basisartsen en specialisten.’